Kliniğimizde klasikleşmiş cerrahi yöntemlerin yanında çok ilerlemiş derin ven yetmezliği olan hastalarda tedavi endikasyonlarına (klavuz) dayanarak tedavi yöntemleri oluşturulmuş ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Tekralayan ve derin vetmezliği olan hastalardada tedavi yöntemlerimiz klavuzlara dayanan tedavilerdir.
Tekrarlayan Varisler
Gerek stripping gerek endovenöz ablasyon sonrası tekrarlayan varis sık görülmektedir. Bu oran metanalizde her iki grup için %22 bulunmuştur. Nüks nedeni neovaskülarizasyon cerrahi-de %18, EVA (endo vasküler ablasyon) sonrası %2’dir. Buna karşın EVA sonrası en sık tekrarlama nedeni rekanalizasyon (%40) ve anterior aksesuar vende yetersizlik gelişmesidir. Baldır perforanlarının neden olduğu nüks her iki grupta da %7 civarındadır. Tekrarlayan varis hasta ve girişimi yapan hekim açısından moral bozucu bir süreçtir. Bu nedenle her varis girişimi öncesi hastalar mutlaka ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.
Öneri B-16
- Tekrarlayan varis tedavisinde endovenöz termal ablasyon, köpük skleroterapisi, miniflebektomi öncelikli olarak düşünülmelidir. (Güçlü öneri)
- Kasık veya popliteal fossanın reeksplorasyonu gibi agresif girişimler düşünülmemelidir. (Zayıf öneri)
Derin Venöz Patolojilerin Girişimsel Tedavisi
Erişkin nüfusta her yıl %1-2 oranında derin ven trombozu gelişmektedir. Bu hastalığın akut dönem tedavisi bölüm A’da tartışılmıştır. Yapılan tedaviye karşın hastaların %20-50’sinde rezidüel lezyon kalmaktadır ve tekrarlayan derin ven trombozu (DVT) varlığında bu oran daha da artmaktadır. Akut DVT sonrası patolojik olarak tıkanma veya kapak disfonksiyonu gelişmektedir ve bu süreç posttrombotik sendrom olarak adlandırılan tabloya yol açmaktadır.
Posttrombotik sendromun standart tedavisi elastik kompresyondur. Ancak iyi seçilmiş olgularda girişimsel tedavi düşünülmelidir. İliokaval tıkanıklıklarda perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) ve stent etkili olabilir. Venöz patolojilerde tek başına PTA uygulanmamalıdır ve tercihen kendinden genişleyen nitinol stentler kullanılmalıdır. Seager ve arknın yaptıkları metaanalizde 16 çalışma ve 2586 hasta irdelenmiştir. Daha önceki tedavilerin başarısız olduğu hasta grubunda ülser iyileşme oranı %56-100, primer açık kalım oranları %32-98.7, sekonder açık kalım oranları %66-96 arasında bildirilmiştir. Bu hastalarda yaşam kalitesi skorlamalarında da anlamlı düzelme olmaktadır. Konservatif tedaviye dirençli posttrombotik sendrom olgularında stent düşünülmelidir.
Öneri B-17
Semptomatik kronik iliokaval veya iliofemoral ven tıkanıklıklarında PTA ve stentleme düşünülmelidir. Tek başına PTA yeterli bir tedavi değildir (Güçlü öneri)
Öneri B-18
Derin ven tıkanıklığı tedavisinde Palma ve May-Husni gibi cerrahi girişimler standart primer tedavi olarak düşünülmemelidir (Zayıf öneri)
Kapak Yetersizliği İçin Cerrahi Girişimler
Primer kapak yetersizliğinde kapak yapısal olarak sağlamdır. Sekonder yetersizlikte ise geçirilmiş DVT nedeniyle kapakta belirgin yapısal hasar bu¬lunur. Cerrahi girişim ile kapak değiştirilebilir, tamir edilebilir veya kalınlaş¬mış ven duvarından yeni bir kapak oluşturulabilir. Goel ve ark. tarafından bildirilen Cochrane veri tabanı incelemesinde primer valvüler hasara yönelik girişim yapılan dört seri incelenmiş ancak mevcut çalışmalar ışığında sağlıklı bir sonuca ulaşılamamıştır. Tripathi primer ve sekonder yetersizliğe bağlı yapılan 137 girişimden iki yıl sonra eksternal valvüloplasti ile %50, internal valvüloplasti ile %67, kapak nakli ile %47 başarı bildirmiştir. Kalınlaşmış ven duvarından neovalv yaratılması bir diğer seçenektir. Bu yöntemi tanımlayan Oskar Maletti ve birkaç merkez dışında yaygın kullanılmamaktadır.
Öneri B-19
Derin ven tıkanıklığı olmayan ve yüzeyel venlerdeki reflü düzeltilen olgularda derin aksiyel reflünün cerrahi tedavisi düşünülebilir. Hastanın tedaviye dirençli ve ciddi varis hastalık kliniği olması gereklidir.
